Afspraak Ruitschadeherstel

Heb je een ster in je ruit of andere ruitschade? Vul onderstaand formulier in en wij nemen zo snel mogelijk contact met je op voor herstel van het ruit.

Soort ruitschade*
Hoe groot is de ruitschade?*
Bij welke vestiging wil je een afspraak maken?*

Wat is jouw voorkeursdag voor de afspraak?*

Model:*

Kenteken:*

Kilometerstand:*
Van welk van onze extra service wil je gebruik maken?*

Aanhef:*

Voorletters:*

Achternaam:*

Tussenvoegsel

Huisnummer:*

Toevoeging huisnummer:

Postcode:*

Telefoonnummer:*

E-mail:*

Opmerkingen
Nieuwsbrief
Algemene voorwaardenIk ga akkoord met de algemene voorwaarden

Voorwaarden
Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden gebruikt voor het afhandelen van mijn aanvraag.
Contactreden valt binnen deze categorie: Autorelevante informatie, merk/model informatie, overige commerciële info.
De lead wordt opgevolgd door Stam.
Terugkoppeling op dit formulier gebeurt via: telefoon, WhatsApp, e-mail of SMS. Voor informatie over privacy lees onze privacy verklaring op de website.

* zijn verplichte velden